Ⅰ. 입주신청서

입주신청양식

													※접수일자
													※접수번호
강릉원주대학교 창업지원본부 입주신청서
창 업 업 체	업 체 명 (예비업체명)								설립일 (예정일)					사 진 (3×4)
	소 재 지 (주 소)								전화번호
	대표자(예비창업자)성명						사업자등록번호 (주민등록번호)
	종업원수						주 생 산 품 목
	1. 입주자 대표의 인감증명서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집․이용 제공 동의서 1부. 3. 사업자등록증 사본(해당자에 한함) 1부. 4. 법인등기부등본(해당자에 한함) 1부.
제출서류
강릉원주대학교 창업지원본부에 입주하고자 입주신청서를 제출합니다. 2014년 4월 일 신청인(대표) (인) 강릉원주대학교 창업지원본부장 귀하

Ⅱ. 기업 현황

1. 대표자(예비창업자) 인적사항

성 명						주민등록번호
주 소						전화번호
						이 메 일
학 력	기 간		학 교 명			전 공			수학상태 (졸업,수료,중퇴)			비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
경 력	근무기간			근 무 처								담당업무 (최종직위)
				근무처명			주요생산품			전화번호
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위:백만원)	종 목	내 역			금 액			종 목			내 역		금 액
	주 택 기타부동산 현금․예금	자가,임차						기 타
자기소개서

2. 기업체 현황

□ (창업)회사 개요

(단위 : 백만원)

기 업 체 명		대 표 자
설 립 일 자		상시 근로자수	명
법인(주민)등록번호		사업자등록번호
소 재 지			전화번호	소유여부
사 업 장				자가,임차
업 종		주 제 품
관 계 회 사		자 본 금 (납입자본금)
각종 사업의 선정, 등록 사항※
공업소유권, 규격표시허가, 기술제휴 등

※ 예비창업자의 경우는 예정사항을 기술 후  “예정”임을 명시

※ 신기술 창업보육사업 선정자, 벤처기업등록자 등은 반드시 그 사항을 표시하고 관련근거서류를 첨부

□ (창업)회사 연역

년 월	주요내용(자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등)

□ (창업)경영진 및 주요주주 현황

(단위 : 백만원)

	직 위	성 명	주민등록번호	대표자 관계	최종학력 (전공․학위)	주요경력	소유주식 (금액)
경영진
주 주
합 계

※ 소유 주식은 법인기업에 한하여 작성

□ 대표자(예비창업자)의 경영철학 및 경영목표

※ 창업동기, 향후 회사발전계획, 인사/조직관리 및 거래처 선정중시 사항등을 기술

□ 금융거래 현황 ( 200  년    월    일 현재)

(단위 : 백만원)

대출기관	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

□ 연구개발 인력 및 시설현황(예비창업자의 경우는 확보계획)

연구개발조직
개 발 인 력	박사또는 5년이상 경력자: 명 석사또는 2년이상 경력자: 명 학 사: 명 고 졸: 명 ( 총: 명 )
개 발 방 법
산업재산권 보 유 현 황	특 허: 건, 실용신안: 건, 기 타: 건

※ 연구개발조직은 연구개발 전담부서의 형태를 기술

※ 개발방법은 사업대상기술(제품)의 개발형태를 중심으로 기술

Ⅲ. 사업내용 및 추진계획

□ 사업모델

사업개요
핵심기술
사업성

□ 기술성

창업과제의 개요		(기술개발의 필요성, 창업과제의용도, 사양, 주기능, 성능등 제품에 대한 설명)
국내외 관련기술현황			(관련되는 국내외 기술개발 현황 및 문제점과 전망등 기재)
기술경쟁력	(국내외 경쟁제품과의 기술적 비교우위 및 열위 사항을 항목별로 기재)

* 국내외 기술개발 및 경쟁제품의 관련자료가 있으면 첨부 요망

□ 사업성

국내외 시장규모 및 특성			(현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망과 근거, 국내외 시장동향, 시장진입조건 등 시장구조 및 특성 기재)
국내외 주요 수요처 현황			(수요처명, 주생산품, 수요량 및 금액, 구입의사결정요인 및 절차등)
국내외 동종업체 현황		(업체명, 매출액, 시장점유율, 생산능력, 시장전략등 전반적인 현황기입)
가격경쟁력	(제조원가 및 주요경쟁 제품과의 가격 비교등 항목별 비교우위 기재)

□ 추진계획(상세기술 요망)

향후 추진일정 계획
인력수급 계획
소요자금 및 조달계획
설비투자 계획 (추가 설비명, 구입처, 규격, 금액 등을 명시)

※ 별지 사용 가능

□ 추진일정

주요추진내용	1개월	2개월	3개월	4개월	5개월	6개월	7개월	8개월	9개월	10개월	11개월	12개월

□ 지원 희망사항

지도	경영
	기술
기 타

※ 입주기간 중 센터로부터의 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

강릉원주대학교 창업지원본부 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

■ 수집·이용 목적

- 강릉원주대학교 창업지원본부 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

■ 수집·이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

- 선택항목 : 학력, 경력사항, 수상이력

■ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 기관에 입주신청이 불가합니다.

■ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

■ 제공받는 자

- 강릉원주대학교 창업지원본부

■ 제공받는 자의 이용 목적

- 강릉원주대학교 창업지원본부 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

■ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

■ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

■ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2014년     월     일

동의자  성명      :                서명 또는 인